Informace o účastníkovi Jméno: Příjmení: Ulice + ČP: Město/Vesnice: PSČ: Mobil účastníka: Email účastníka: Mobil otce: Email otce: Mobil matky: Email matky: Datum narození: Rodné číslo Pohlavi:
--pohlavi--
Muž
Žena
Je pojištěncem zdravotní pojišťovny: Číslo pojišťovny: Adresa a telefon rodičů v době konání tábora – není-li shodná s trvalým bydlištěm dítěte Telefon jiný rodinný příslušník :
Prohlašujeme, že náš syn / dcera: Prohlašuji, že: (některé otázky jsou ve 3. osobě - odpovídej samozřejmě za sebe) Plavat
bude vybaven plavacími pomůckami
alergií
léky
které, jak často jiné zdravotní potíže
stabilizovaný stav (v případě nemoci)
omezené tělovýchovné aktivity
poruchu učení či chování
mám kurz a platnou zkoušku hlavního vedoucího tábora (zašlu obratem na adresu: ivka.cihakova@seznam.cz jeho sken-kopii)
jsem student či absolvent pedagogické školy
definuj absolvuji kurz pro práci s lidmi
jaký absolvoval jsem kurzy pro práci s lidmi
jaké absolvoval jsem kurz jakékoliv kvalifikace vhodný k volnočasové činnosti s dětmi a mladými
jaké Jiné okolnosti
Jméno, příjmení, adresa,
Zavazuji se, že po elektronickém odeslání této přihlášky provedu platbu za přihlášené dítě do 20. 5. 2016.
Platbu provedu bankovním převodem na číslo účtu: - 2100236298/2010
do poznámky příjemce napíši jméno a příjmení dítěte/dětí za kterého/které osoby za kterou danou částku hradím. Ve finanční hodnotě:
2 700,- Kč – za dítě, které se účastnilo víkendových setkání dětí a mladých v KH ve š. r. 2015/2016
1 500,- Kč – za asistenta
700,- Kč – za vedoucího
3 000,- Kč – dítě, které se nezúčastnilo víkendových setkání dětí a mladých v KH ve š. r. 2015/2016
Prohlašuji, že zdravotní stav dítěte asistenta/vedoucího umožňuje účast na táboře.
Podle zákona 101/2000 souhlasíme s evidencí a použitím osobních údajů dítěte pro účely provozování letních táborů
Žádám vystavení potvrzení pobytu a platby za dítě asistenta vedoucího na LKT pro (organizace a adresa):
za účelem:
V souladu se zákonem o zachování soukromí :
zveřejnění fotografií dítěte asistenta vedoucího na fotoprezentaci, webových stránkách, nástěnkách, aj. za účelem veřejné připomínky či propagace dané akce.
Na základě spolupráce se zúčastním těchto akcí širšího týmu: Porady a příprava tábořiště: 21. 5. (So)
poznámka 22. 5. (Ne) Program - od 10 hod do 17 hod
poznámka 12. 6. (Ne) Program - od 13 hod. do 19 hod
poznámka 18. 6. (So) Sekání trávy + program od 16 hod do 22 hod
poznámka 19. 6. (Ne) Program od 10 hod do 17 hod
poznámka 24. 6. (Pá) Stavba od 18 hod do 22 hod
poznámka 25. 6. (So) Stavba od 9 hod do 22 hod
poznámka 26. 6. (Ne) Program od 10 hod do 17 hod
poznámka Hlídání tábořiště: 27. 6.
od… do… 28. 6.
od… do… 29. 6.
od… do… 30. 6.
od… do… Pobyt na táboře (1.7. – 10.7.): (zvláště kvůli návštěvám a částečným vedoucím)1.7
poznámka (příjezd/odjezd) 2.7.
poznámka (příjezd/odjezd) 3.7.
poznámka (příjezd/odjezd) 4.7.
poznámka (příjezd/odjezd) 5.7.
poznámka (příjezd/odjezd) 6.7.
poznámka (příjezd/odjezd) 7.7.
poznámka (příjezd/odjezd) 8.7.
poznámka (příjezd/odjezd) 9.7.
poznámka (příjezd/odjezd) 10.7.
poznámka (příjezd/odjezd) Úklid tábořiště a kotelny v KH: 11. 7. úklid
poznámka 11. 7. teambulding
poznámka 12. 7. úklid
poznámka 12. 7. rozlučková večeře
poznámka Veškeré termíny si ihned zapište dle svého záznamu zde do diáře!: Zájem o teambulding – vyber (můžeš i více věcí): Měřín (bazén)
Horolezectví na skalách u Kamýku
Parník na Orlíku
Noční přepad
Přihláška byla vyplněna v: dne: jméno:
Přihláška na tábor 
