Informace o účastníkovi
Jméno: Příjmení:
Ulice + ČP: Město/Vesnice:
PSČ:
Mobil účastníka: Email účastníka:
Mobil otce: Email otce:
Mobil matky: Email matky:
Datum narození: Rodné číslo (za účelem pojištění):
Pohlavi:
--pohlavi--
Muž
Žena
Je pojištěncem zdravotní pojišťovny: Číslo pojišťovny:
Adresa a telefon rodičů v době konání tábora – není-li shodná s trvalým bydlištěm dítěte Telefon jiný rodinný příslušník :
Prohlašujeme, že náš syn / dcera:
Prohlašuji, že: (některé otázky jsou ve 3. osobě - odpovídej samozřejmě za sebe)
Plavat
umí neumí umí částečně
bude vybaven plavacími pomůckami
Ano Ne
alergií
trpí netrpí
léky
užívá neužívá
které, jak často
jiné zdravotní potíže
má nemá
stabilizovaný stav (v případě nemoci)
ano ne
omezené tělovýchovné aktivity
má nemá
poruchu učení či chování
má nemá
mám kurz a platnou zkoušku hlavního vedoucího tábora (zašlu obratem na adresu: ivka.cihakova@seznam.cz jeho sken-kopii)
Ano Ne
jsem student či absolvent pedagogické školy
Ano Ne
definuj
absolvuji kurz pro práci s lidmi
Ano Ne
jaký
absolvoval jsem kurzy pro práci s lidmi
Ano Ne
jaké
absolvoval jsem kurz jakékoliv kvalifikace vhodný k volnočasové činnosti s dětmi a mladými
Ano Ne
jaké
Jiné okolnosti na které je třeba brát zřetel při volnočasových aktivitách:
Jméno, příjmení, adresa, telefon ošetřujícího lékaře dítěte:
Zavazuji se, že po elektronickém odeslání této přihlášky provedu platbu za přihlášené dítě do 20. 5. 2016.
Platbu provedu bankovním převodem na číslo účtu: - 2100236298/2010
do poznámky příjemce napíši jméno a příjmení dítěte/dětí za kterého/které osoby za kterou danou částku hradím. Ve finanční hodnotě:
2 700,- Kč – za dítě, které se účastnilo víkendových setkání dětí a mladých v KH ve š. r. 2015/2016
1 500,- Kč – za asistenta
700,- Kč – za vedoucího
3 000,- Kč – dítě, které se nezúčastnilo víkendových setkání dětí a mladých v KH ve š. r. 2015/2016
Prohlašuji, že zdravotní stav dítěte asistenta/vedoucího umožňuje účast na táboře.
Podle zákona 101/2000 souhlasíme s evidencí a použitím osobních údajů dítěte pro účely provozování letních táborů Junák, český skaut středisko Clan Hiawatha. z. s. IČ: 4272801, kontaktní osoba Bc. Jaromír Nusl.
Žádám vystavení potvrzení pobytu a platby za dítě asistenta vedoucího na LKT pro (organizace a adresa):
za účelem:
V souladu se zákonem o zachování soukromí :
zveřejnění fotografií dítěte asistenta vedoucího na fotoprezentaci, webových stránkách, nástěnkách, aj. za účelem veřejné připomínky či propagace dané akce.
povoluji nepovoluji
Na základě spolupráce se zúčastním těchto akcí širšího týmu:
Porady a příprava tábořiště:
21. 5. (So) Program - od 9 do 22 hod
Ano Ne
poznámka
22. 5. (Ne) Program - od 10 hod do 17 hod
Ano Ne
poznámka
12. 6. (Ne) Program - od 13 hod. do 19 hod
Ano Ne
poznámka
18. 6. (So) Sekání trávy + program od 16 hod do 22 hod
Ano Ne
poznámka
19. 6. (Ne) Program od 10 hod do 17 hod
Ano Ne
poznámka
24. 6. (Pá) Stavba od 18 hod do 22 hod
Ano Ne
poznámka
25. 6. (So) Stavba od 9 hod do 22 hod
Ano Ne
poznámka
26. 6. (Ne) Program od 10 hod do 17 hod
Ano Ne
poznámka
Hlídání tábořiště:
27. 6.
Ano Ne
od… do…
28. 6.
Ano Ne
od… do…
29. 6.
Ano Ne
od… do…
30. 6.
Ano Ne
od… do…
Pobyt na táboře (1.7. – 10.7.): (zvláště kvůli návštěvám a částečným vedoucím)
1.7
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
2.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
3.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
4.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
5.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
6.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
7.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
8.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
9.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
10.7.
Ano Ne
poznámka (příjezd/odjezd)
Úklid tábořiště a kotelny v KH:
11. 7. úklid
Ano Ne
poznámka
11. 7. teambulding
Ano Ne
poznámka
12. 7. úklid
Ano Ne
poznámka
12. 7. rozlučková večeře
Ano Ne
poznámka
Veškeré termíny si ihned zapište dle svého záznamu zde do diáře!:
Zájem o teambulding – vyber (můžeš i více věcí):
Měřín (bazén)
Ano Ne
Horolezectví na skalách u Kamýku
Ano Ne
Parník na Orlíku
Ano Ne
Noční přepad
Ano Ne
Přihláška byla vyplněna v: dne: jméno: